外来のご案内

印刷専用ページへ

問診票ダウンロード

問診票について

初診の方には診療の前に問診票をご記入いただいています。
問診票がダウンロードできますので、時間節約のため、あらかじめご記入のうえ、ご持参いただくことをおすすめします。

問診票が必要とされる方

当院を初めて受診される方
これまでかかったことのない新たな科を受診する場合
以前かかったことがあるが、継続的な治療ではなく、今回新たにかかり直す場合

問診票ダウンロード

以下、「① 共通問診票」と、「② 診療科の問診票」をダウンロードしてください。

① 共通問診票

病院共通初診問診票	通常版	ダウンロード（PDF形式、841KB）
病院共通初診問診票	文字拡大版	ダウンロード（PDF形式、720KB）

② 診療科の問診票

「② 診療科の問診票」に受診予定の診療科の問診票が掲載されていない場合は、「① 共通問診票」のみご持参ください。

消化器内科	一般用・初診用	ダウンロード（PDF形式、422KB）
アレルギー・膠原病内科	アレルギー外来・初診用	ダウンロード（PDF形式、485KB）
糖尿病・代謝・内分泌内科	糖尿病外来	ダウンロード（PDF形式、273KB）
糖尿病・代謝・内分泌内科	妊娠糖尿病外来	ダウンロード（PDF形式、172KB）
呼吸器内科	一般用・初診用	ダウンロード（PDF形式、431KB）
	慢性咳嗽、COPD、喘息用	ダウンロード（PDF形式、1068KB）
	肺動静脈瘻、もしくはオスラー病で受診された患者様への質問表	ダウンロード（PDF形式、545KB）
	睡眠時無呼吸症候群が疑われている方、または眠気、いびき、夜間の異常呼吸などの症状にて受診された患者さまへの質問表	ダウンロード（PDF形式、750KB）
	間質性肺炎（疑い含む）で受診された患者様への質問票	ダウンロード（PDF形式、1100KB）
	禁煙外来	ダウンロード（PDF形式、705KB）
和漢診療科	健康調査表1	ダウンロード（PDF形式、364KB）
和漢診療科	健康調査表2	ダウンロード（PDF形式、376KB）
乳腺外科	一般用・初診用	ダウンロード（PDF形式、396KB）
呼吸器外科	一般用・初診用	ダウンロード（PDF形式、442KB）
麻酔・疼痛・緩和医療科	ペイン外来（痛み外来）	ダウンロード（PDF形式、764KB）
形成・美容外科	一般用・初診用	ダウンロード（PDF形式、322KB）
眼科	一般用・初診用	ダウンロード（PDF形式、425KB）
皮膚科	一般用・初診用	ダウンロード（PDF形式、263KB）
歯科・顎・口腔外科	一般用・初診用	ダウンロード（PDF形式、243KB）
精神神経科	一般用・初診用	ダウンロード（PDF形式、390KB）
産科／婦人科	産科・初診用	ダウンロード（PDF形式、764KB）
	腫瘍・初診用	ダウンロード（PDF形式、452KB）
	生内・初診用	ダウンロード（PDF形式、368KB）
小児科／小児外科	一般用・初診用	ダウンロード（PDF形式、402KB）
放射線科	放射線治療用	ダウンロード（PDF形式、296KB）
放射線科	鎮静前スクリーニング	ダウンロード（PDF形式、393KB）
総合診療科	一般用・初診用	ダウンロード（PDF形式、375KB）
こどものこころ診療部	一般用・初診用	ダウンロード（PDF形式、710KB）

PDFファイルをご覧になるためには

PDFファイルをご覧になるためには、AdobeReader®が必要です。
パソコンにインストールされていない方は、下のアイコンをクリックしてダウンロードしてください。