各種ご案内
診療情報(カルテ)開示請求
開示を希望される場合は、下記手続きにより開示請求をしてください。
開示請求の受付
- 請求に必要な書類を持参のうえ、総合案内で診療情報(カルテ)の開示請求をしたい旨、お申し出ください。
- 請求する場合は、当院所定の請求書への記入が必要です。
- 受付から開示決定までは3週間程度の期間をいただき、開示準備が整いしだいご連絡します。
受付日時 | 午前8時30分~午後5時(土曜日・日曜日・祝日・年末年始を除く)
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開示請求できる方
- 患者本人
- 法定代理人(未成年者の親権者(共同親権者の同意が必要)、成年後見人等)
- 任意代理人(患者本人から代理権を与えられた者(親族を含む))
- 遺族(配偶者、子、父母およびこれに準ずる者)
開示請求において必要となる本人確認書類等
開示請求者 | 必要書類 |
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患者本人 |
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法定代理人 |
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任意代理人 |
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遺族 |
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- (注1)
- 本人の確認ができる書類には、運転免許証のほか、健康保険被保険者証、個人番号カード、在留カード等が該当します。
- (注2)
- 戸籍謄本、委任状、印鑑登録証明書等は、30日以内に作成されたものに限ります。
コピーは認められません。 - (注3)
- 受診登録カード(診察券)がない場合は、患者登録情報(氏名や住所等)を確認させていただきます。
開示費用(複写料金)
種別 | 媒体 | 費用(税込み) |
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診療記録の写し | A4用紙(片面、白黒) | 1枚につき20円 |
画像(CT等) | CD-R又はDVD-R | 1枚につき1,650円 |
- (注)
- 費用は事前にご連絡しますので、現金をご用意のうえ、開示前にお支払いください。
診療記録(写し)等の受取
総合案内で診療情報開示請求書(写し)をご提示のうえ、診療情報開示のため来院した旨、お申し出ください。
開示日時 | 午前9時~午後5時(土曜日・日曜日・祝日・年末年始を除く) |
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- (注1)
- 郵送による受取も可能ですので、お問合せください。(現金書留にて前納、レターパックプラスによる郵送)
- (注2)
- 開示決定の連絡から1年を経過し受領されない場合は、開示請求は取消しとなります。
開示できない場合
次のいずれかに該当する場合は、全部又は一部を開示できない場合があります。
- 第三者の不利益となるおそれがあるとき
- 患者本人の心身の状況を著しく損なうおそれがあるとき
- 遺族に対する診療情報の提供にあたっては、患者本人の生前の意思、名誉等を尊重します。
窓口
担当部署 |
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連絡先 | 〒260-8677 千葉市中央区亥鼻1-8-1 電話番号:043-222-7171(代) |
関連文書
委任状(任意様式)(PDF形式、61KB)
委任状様式例(主に子が未成年の場合の両親間)(PDF形式、63KB)