診療情報（カルテ）開示請求

開示を希望される場合は、下記手続きにより開示請求をしてください。

開示請求の受付

• 請求に必要な書類を持参のうえ、総合案内で診療情報（カルテ）の開示請求をしたい旨、お申し出ください。
• 請求する場合は、当院所定の請求書への記入が必要です。
• 受付から開示決定までは3週間程度の期間をいただき、開示準備が整いしだいご連絡します。

開示請求できる方

• 患者本人
• 法定代理人（未成年者の親権者（共同親権者の同意が必要）、成年後見人等）
• 任意代理人（患者本人から代理権を与えられた者（親族を含む））
• 遺族（配偶者、子、父母およびこれに準ずる者）

開示請求において必要となる本人確認書類等

(注1)

本人の確認ができる書類には、運転免許証のほか、健康保険被保険者証、個人番号カード、在留カード等が該当します。

(注2)

戸籍謄本、委任状、印鑑登録証明書等は、30日以内に作成されたものに限ります。
コピーは認められません。

(注3)

受診登録カード（診察券）がない場合は、患者登録情報（氏名や住所等）を確認させていただきます。

開示費用（複写料金）

(注)

費用は事前にご連絡しますので、現金をご用意のうえ、開示前にお支払いください。

診療記録（写し）等の受取

総合案内で診療情報開示請求書（写し）をご提示のうえ、診療情報開示のため来院した旨、お申し出ください。

(注1)

郵送による受取も可能ですので、お問合せください。（現金書留にて前納、レターパックプラスによる郵送）

(注2)

開示決定の連絡から1年を経過し受領されない場合は、開示請求は取消しとなります。

開示できない場合

次のいずれかに該当する場合は、全部又は一部を開示できない場合があります。

• 第三者の不利益となるおそれがあるとき
• 患者本人の心身の状況を著しく損なうおそれがあるとき
• 遺族に対する診療情報の提供にあたっては、患者本人の生前の意思、名誉等を尊重します。

窓口

関連文書

委任状（任意様式）（PDF形式、61KB）

委任状様式例（主に子が未成年の場合の両親間）（PDF形式、63KB）