Language

各種ご案内

印刷専用ページへ

診療情報(カルテ)開示請求

当院では「千葉大学医学部附属病院の診療情報の提供に関する指針」に基づき、診療情報(カルテ)の開示を行っています。開示を希望される場合は、下記手続きにより開示請求をしてください。

開示請求の受付

受付日時 午前8時30分~午後5時(土曜日・日曜日・祝日・年末年始を除く)
(注)
30分間程度かかりますので午後4時30分までにご来院ください。

開示請求できる方

開示請求において必要となる本人確認書類等

開示請求者 必要書類
患者本人
  • 本人の確認ができる書類(運転免許証等)(注1)
  • 受診登録カード(注3)
法定代理人
  • 法定代理人本人の確認ができる書類(運転免許証等)(注1) 
  • 法定代理人の資格を証明する書類(戸籍謄本等)(注2)
  • 開示請求者の患者を確認できる書類の写し
任意代理人
  • 任意代理人本人の確認ができる書類(運転免許証等)(注1)
  • 任意代理人の資格を証明する委任状(注2)
  • 委任者の運転免許証等の写し又は印鑑登録証明書(注2)
  • 開示請求者の患者を確認できる書類の写し
遺族
  • 患者の死亡が確認できる書類(戸籍謄本等)(注2)
  • 患者との関係が確認できる書類(戸籍謄本等)(注2)
  • 本人の確認ができる書類(運転免許証等)(注1)
  • 患者の受診登録カードの写し(注3)
(注1)
本人の確認ができる書類には、運転免許証のほか、健康保険被保険者証、個人番号カード、在留カード等が該当します。
(注2)
戸籍謄本、委任状、印鑑登録証明書等は、30日以内に作成されたものに限ります。
コピーは認められません。
(注3)
受診登録カード(診察券)がない場合は、患者登録情報(氏名や住所等)を確認させていただきます。

開示費用(複写料金)

種別 媒体 費用(税込み)
診療記録の写し A4用紙(片面、白黒) 1枚につき20円
画像(CT等) CD-R又はDVD-R 1枚につき1,650円
(注)
費用は事前にご連絡しますので、現金をご用意のうえ、開示前にお支払いください。

診療記録(写し)等の受取

総合案内で診療情報開示請求書(写し)をご提示のうえ、診療情報開示のため来院した旨、お申し出ください。

開示日時 午前9時~午後5時(土曜日・日曜日・祝日・年末年始を除く)
(注1)
郵送による受取も可能ですので、お問合せください。(現金書留にて前納、レターパックプラスによる郵送)
(注2)
開示決定の連絡から1年を経過し受領されない場合は、開示請求は取消しとなります。

開示できない場合

次のいずれかに該当する場合は、全部又は一部を開示できない場合があります。

窓口

担当部署
  • 受付担当:医療サービス課 総括担当
  • 開示担当:医療サービス課 診療情報管理担当
連絡先 〒260-8677 千葉市中央区亥鼻1-8-1
電話番号:043-222-7171(代)

関連文書

千葉大学医学部附属病院の診療情報の提供に関する指針PDF(PDF形式、213KB)
委任状(任意様式)PDF(PDF形式、61KB)