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各種証明書発行

各種診断書・証明書

各種保険にご加入の患者さんが見舞金等の手続きをされる際には、診断書が必要となります。
様式が指定されている場合は所定用紙をご用意のうえ、4番・診断書等受付交付窓口にご確認ください。
なお、書類により交付まで1ヶ月程度必要なものもありますので、ご了承ください。

ご本人以外の方がお申込みになる場合は、委任状と身分証明書(保険証・運転免許証等)が必要となります。

(注)
ご本人が18才未満の方は、委任状は必要ございません。

また、次の文書は、外来患者さんは各診療科外来窓口へ、入院患者さんは病棟窓口にご相談ください。

事前のお問い合わせのお願い

書類の準備にかかる時間は、診療科により異なります。
事前に診断書等受付交付窓口にお問い合わせいただきますと、手続きが円滑になりますので、ご協力をお願いいたします。
また、診療報酬明細書、医療点数の証明は受診された月の翌月10日以降の交付となります。

(例)
1月分の書類は2月10日以降の発行です。

市区町村に提出する書類(医療点数の証明書)

主な診断書・証明書料金一覧

診断書・証明書類 料金
診断書(千葉大学様式) 3,150円
診断書(千葉大学様式以外のもの) 4,200円~10,490円
英文診断書 6,300円
自賠責保険診断書 10,490円
特定疾患申請診断書(特定書式) 6,300円
小児慢性特定疾患申請診断書(特定書式) 6,300円
難病見舞金証明書 2,200円(証明書)
4,200円(診断書)
在院・通院証明書(事務員が記入可能なもの) 2,200円
治癒証明書 2,200円
与薬指示書 2,200円
学校生活管理指導表 2,200円
入院見舞金支給申請書(付加金関係) 6,300円
自賠責明細書(交通事故関係) 6,300円
自立支援医療(精神通院用)診断書、精神障害者保健福祉手帳用診断書 6,300円