各種ご案内
診断書・証明書などの手続き
生命保険や会社、学校などに提出する診断書・証明書などの作成を希望される場合は、「診断書等受付交付窓口」または「病棟スタッフステーション」でお申込みいただけます。
１．お申し込み
提出様式が指定されている場合は所定用紙をご用意のうえ、「4番・診断書等受付交付窓口」にご確認相談ください。書類により、交付まで１か月程度要するものもあります。
ご本人以外の方がお申し込みになる場合は、「委任状」とご本人の「身分証明書」（保険証、運転免許証など）をご提示ください。
委任状
（PDF形式、103KB）
※委任状は、ご本人が18才未満の場合は不要です。
文書料は、お申込み時にお支払いいただきます。（前払い制）
また、次の文書は、外来患者さんは「各診療科の外来窓口」へ、入院患者さんは「病棟の窓口」にご相談ください。
・院内様式診断書 ・小児慢性特定疾患 ・臨床個人調査票 ・傷病手当金申請
市区町村に提出する書類（医療点数の証明書）
- 高額医療費の貸し付けについては「2番・支払い窓口」へ、特定疾患の医療点数の証明などで記入が必要な時は「4番・診断書等受付交付窓口」へお申し出ください。記入には市区町村指定の用紙と当病院発行の請求書兼領収書が必要ですので、ご持参ください。
主な診断書・証明書料金一覧
（令和6年4月1日更新）
| 診断書・証明書類 | 料金 |
|---|---|
| 診断書（千葉大学様式） | 5,500円 |
| 診断書（千葉大学様式以外のもの） | 5,500円～13,200円 |
| 英文診断書 | 11,000円 |
| 自賠責保険診断書 | 13,200円 |
| 特定疾患申請診断書（特定書式） | 11,000円 |
| 小児慢性特定疾患申請診断書（特定書式） | 11,000円 |
| 難病見舞金証明書 | 5,500円 |
| 在院・通院証明書（事務員が記入可能なもの） | 3,300円 |
| 治癒証明書 | 3,300円 |
| 与薬指示書 | 3,300円 |
| 学校生活管理指導表（新規） | 3,300円 |
| 学校生活管理指導表（更新・修正） | 1,100円～3,300円 |
| 入院見舞金支給申請書（付加金関係） | 11,000円 |
| 自賠責明細書（交通事故関係） | 11,000円 |
| 自立支援医療（精神通院用）診断書 | 11,000円 |
| 精神障害者保健福祉手帳用診断書 | 11,000円 |
２．作成状況の確認
生命保険や会社、学校などに提出する診断書・証明書などの作成状況は、クラウドサービスを利用して、WEBまたは電話から24時間いつでも「診断書作成状況確認サービス」でご確認いただけます。ぜひご利用ください。なお、一部ご利用いただけない書類もあります。
クラウドサービス利用の注意
「予約サービス」「診断書作成状況確認サービス」は、クラウドサービスを利用し、運用をセキュリティ対策を徹底した外部事業者に委託しています。患者さんの情報はクラウド上で厳格に管理され、本サービス以外の目的では使用されませんので、ご安心ください。
本サービスをご利用いただいた時点で、上記内容に同意することとします。
くわしくは「クラウドサービス利用に伴う情報提供の同意」をご確認ください。
WEBで確認（ Medical Avenue 「診断書作成状況確認サービス」 ）
専用サイトにアクセスし、ご確認ください。
電話で確認
専用ナビダイヤルにお電話いただき、ご確認ください。
３．お受け取り
病院でお受け取り
- 申込書控えを必ずご持参の上、「４番 診断書等付窓口」にお越しください。
受け取り窓口が異なる文書
次の文書は、外来患者さんは「各診療科の外来窓口」、入院患者さんは「病棟の窓口」にご相談ください。
院内様式診断書 / 小児慢性特定疾患 / 臨床個人調査票 / 傷病手当金申請
郵送でお受け取り
遠方にお住まいで来院が困難など、やむを得ない事情がある方に限り、郵送しています。くわしくは「４番 診断書等受付窓口」にお問い合わせください。
- 郵送料は、お申込みいただいた方のご負担となります。書類の種類や内容によって異なります。
- 診断書料金と郵送料は、原則として前払いをお願いしております。
- 書類は完成次第、郵送します。
