各種証明書発行

各種診断書・証明書

各種保険にご加入の患者さんが見舞金等の手続きをされる際には、診断書が必要となります。
様式が指定されている場合は所定用紙をご用意のうえ、4番・診断書等受付交付窓口にご確認ください。
なお、書類により交付まで1ヶ月程度必要なものもありますので、ご了承ください。

ご本人以外の方がお申込みになる場合は、委任状と身分証明書（保険証・運転免許証等）が必要となります。

(注)

ご本人が18才未満の方は、委任状は必要ございません。

委任状（PDF形式、103KB）

また、次の文書は、外来患者さんは各診療科外来窓口へ、入院患者さんは病棟窓口にご相談ください。

• 院内様式診断書
• 小児慢性特定疾患
• 臨床個人調査票
• 傷病手当金申請

市区町村に提出する書類（医療点数の証明書）

• 高額医療費の貸し付けについては2番支払い窓口へ、特定疾患の医療点数の証明等で記入が必要な時は4番窓口へお申し出ください。記入には市区町村指定の用紙と当病院発行の請求書兼領収書が必要ですので、ご持参ください。
• 書類の料金は証明書、診断書等の申込日にお支払い願います。

主な診断書・証明書料金一覧

（令和6年4月1日更新）