先進医療を計画している研究者の方へ
必要書類ダウンロード
このページでは、先進医療の実施に必要な届出に関する書類をご案内します。
なお、倫理審査委員会への申請に必要な書類については、各委員会のページにてご案内していますので、こちらより該当する委員会をご確認のうえ、各委員会のページよりダウンロードをお願いします。
厚生労働省への届出が必要な書類についてはこちらから一括してご確認いただけます。
また、各様式の記載要領についてはこちらをご覧ください。
試験開始前
代表機関として新たに先進医療Bを実施する場合
- （別紙1様式第1-1号）先進医療実施届出書
- （別紙1様式第2号）先進医療の実施診療科及び実施体制
- （別紙1様式第3号）先進医療の実施計画
- （別紙1様式第4号）宣誓書
- （別紙1様式第5号）先進医療の内容（概要）
- （別紙1様式第6号）先進医療に要する費用
- （別紙1様式第7-1号）先進医療に係る費用の積算根拠その1
- （別紙1様式第7-2号）先進医療に係る費用の積算根拠その2
- （別紙1様式第8-1号）先進医療の実施診療科及び実施体制その1
- （別紙1様式第8-2号）先進医療の実施診療科及び実施体制その2
- （別紙1様式第9号）先進医療を実施可能とする保険医療機関の要件として考えられるもの
- （別紙1様式第10号）先進医療実施届出書
様式第1-1号、第6号については記載例がありますので、必要に応じて以下をご参照ください。
分担機関として先進医療Bを開始する場合
- （別紙1様式第1-1号）先進医療実施届出書
- （別紙1様式第2号）先進医療の実施診療科及び実施体制
- （別紙1様式第4号）宣誓書
- （別紙1様式第6号）先進医療に要する費用
- （別紙1様式第7-1号）先進医療に係る費用の積算根拠その1
- （別紙1様式第7-2号）先進医療に係る費用の積算根拠その2
- （別紙1様式第8-1号）先進医療の実施診療科及び実施体制その1
- （別紙1様式第8-2号）先進医療の実施診療科及び実施体制その2
- （別紙1様式第9号）先進医療を実施可能とする保険医療機関の要件として考えられるもの
様式第1-1号、第6号については記載例がありますので、必要に応じて以下をご参照ください。
実施中
届出事項に変更が生じた場合
定期報告
実績報告
様式自由
