千葉大学医学部附属病院 外来診療予約変更・予約取消しテキスト 外来診療の予約日の変更をご希望の場合は、メール本文に下記@〜Fをコピー&ペーストの上ご記入いただき、下記メールアドレスへお送り下さい。 ※予約の変更日時は当院で調整いたしますのでご了承ください。 【●送信先メールアドレス hsp-yoyaku@chiba-u.jp】 @ 基本情報 お名前(フリガナ):           (          ) 生年月日:     年   月   日 お電話番号: 診察券番号: A-1 現在の予約状況(第1診療科) 受診診療科名: 担当医名: 現在の予約日時:    年   月    日(   )    時    分 A-2 現在の予約状況(第2診療科)※同日に複数診療科の受診予定がある場合のみご記入下さい 受診診療科名: 担当医名: 現在の予約日時:    年   月    日(   )    時    分 B ご希望のお手続き(希望するお手続きに[〇]を記入してください) [ ]予約日時を変更したい (→Cへ) [ ]予約変更は行わず、現在の予約を取消したい (→Eへ) C 処方されているお薬について(該当するものに[〇]を記入してください) [ ]予約変更した場合でも薬は足りる。または処方されていない (→Dへ) [ ]足りなくなる →予約変更はせず、現在の予約日にご来院願います。 D 直近3か月の内、特にご都合の悪い日(来院できない日)をご記入ください。 都合の悪い日(例:5/22):  /  、  /  、  /  、  /  、  /   E(該当者のみ)診察以外に以下の予約がある場合、予約日時をご記入ください。 採   血:    年   月    日(   )    時    分 レントゲン:    年   月    日(   )    時    分 C   T:    年   月    日(   )    時    分 M R I:    年   月    日(   )    時    分 そ の 他:    年   月    日(   )    時    分 F その他、ご不明点があればご記入ください 〜ご記入ありがとうございました〜 ※恐れ入りますが、変更日の確認はメール送信の10営業日以降の14時から16時の間に、診療科宛にお電話ください。  <病院記入欄>  [ ]診察日時    月    日(   )    時    分/ □対応不可 [ ]検査日時(          )検査   月   日(   )   時   分 [ ]その他: