各種証明書発行

各種診断書・証明書

各種保険にご加入の患者さんが見舞金等の手続きをされる際には、診断書が必要となります。
様式が指定されている場合は所定用紙をご用意のうえ、4番・診断書等受付交付窓口にご確認ください。
なお、書類により交付まで1ヶ月程度必要なものもありますので、ご了承ください。

事前のお問い合わせのお願い

書類の準備にかかる時間は、診療科により異なります。
事前に診断書等受付交付窓口にお問い合わせいただきますと、手続きが円滑になりますので、ご協力をお願いいたします。
また、診療報酬明細書、医療点数の証明は受診された月の翌月10日以降の交付となります。

(例)
1月分の書類は2月10日以降の発行です。

市区町村に提出する書類(医療点数の証明書)

  • 高額医療費の貸し付けや、特定疾患の医療点数の証明等で記入が必要な時は、医事課までお申し出ください。記入には市区町村指定の用紙と当病院発行の請求書兼領収書が必要ですので、ご持参ください。
  • 書類の料金は証明書、診断書等の申込日にお支払い願います。
  • また、入院中の患者さんは「入院のご案内」パンフレットをご確認ください。

主な診断書・証明書料金一覧

診断書・証明書類 料金
診断書(千葉大学様式) 3,090円
診断書(千葉大学様式以外のもの) 4,120円~10,290円
英文診断書 6,180円
自賠責保険診断書 10,290円
特定疾患申請診断書(特定書式) 6,180円
小児慢性特定疾患申請診断書(特定書式) 6,180円
難病見舞金証明書 1,620円(証明書)
4,120円(診断書)
在院・通院証明書(事務員が記入可能なもの) 1,620円
入院見舞金支給申請書(付加金関係) 6,180円
自賠責明細書(交通事故関係) 6,180円
精神保健法通院医療公費負担申請書 6,180円

病院内のご相談窓口

各種証明書の発行のご相談は、医事課外来業務担当窓口(外来係、収入係)、入院業務担当窓口(入院係)までお問い合せください。