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各種証明書発行

各種診断書・証明書

各種保険にご加入の患者さんが見舞金等の手続きをされる際には、診断書が必要となります。
様式が指定されている場合は所定用紙をご用意のうえ、4番・診断書等受付交付窓口にご確認ください。
なお、書類により交付まで1ヶ月程度必要なものもありますので、ご了承ください。

また、次の文書は、外来患者さんは各診療科外来窓口へ、入院患者さんは病棟窓口にご相談ください。

  • 院内様式診断書
  • 小児慢性特定疾患
  • 臨床個人調査票
  • 傷病手当金申請

事前のお問い合わせのお願い

書類の準備にかかる時間は、診療科により異なります。
事前に診断書等受付交付窓口にお問い合わせいただきますと、手続きが円滑になりますので、ご協力をお願いいたします。
また、診療報酬明細書、医療点数の証明は受診された月の翌月10日以降の交付となります。

(例)
1月分の書類は2月10日以降の発行です。

市区町村に提出する書類(医療点数の証明書)

  • 高額医療費の貸し付けについては2番支払い窓口へ、特定疾患の医療点数の証明等で記入が必要な時は4番窓口へお申し出ください。記入には市区町村指定の用紙と当病院発行の請求書兼領収書が必要ですので、ご持参ください。
  • 書類の料金は証明書、診断書等の申込日にお支払い願います。

主な診断書・証明書料金一覧

診断書・証明書類 料金
診断書(千葉大学様式) 3,090円
診断書(千葉大学様式以外のもの) 4,120円~10,290円
英文診断書 6,180円
自賠責保険診断書 10,290円
特定疾患申請診断書(特定書式) 6,180円
小児慢性特定疾患申請診断書(特定書式) 6,180円
難病見舞金証明書 1,620円(証明書)
4,120円(診断書)
在院・通院証明書(事務員が記入可能なもの) 1,620円
入院見舞金支給申請書(付加金関係) 6,180円
自賠責明細書(交通事故関係) 6,180円
自立支援医療(精神通院用)診断書、精神障害者保健福祉手帳用診断書 6,180円