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診療情報(カルテ)開示請求について

診療情報(カルテ)開示請求手続き

  • 診療情報の開示請求は、ご来院のうえ千葉大学病院所定様式「診療情報開示請求書(様式1号)」に記入し、請求していただきます。
  • 受付後、開示結果(範囲等)の通知までに、3週間程度お時間をいただきます。
    (お時間が前後する場合もございます。)
  • 開示書類等の準備ができましたら、「診療情報開示請求書」の連絡先に電話連絡させていただきます。その際、開示の可否、料金、受領の方法等についてお知らせします。
(注)
カルテの有無、初診日等について、お電話でのお問い合わせにはお答えできませんので、書面にて診療情報の開示請求を行って下さい。

開示請求に際して持参いただくもの

請求者 持参いただくもの
患者本人
  • 身分証明書(運転免許証・健康保険証等)の原本
  • 千葉大学病院の受診登録カード(診察券)
  • 印鑑(シャチハタ等の浸透印を除く)
代理人
  • 代理人の身分証明書(運転免許証・健康保険証等)の原本
  • 弁護士証の原本(弁護士の場合)
  • 住民票または戸籍謄本の原本
  • 委任状または同意書
  • 千葉大学病院の受診登録カード(診察券)のコピー
  • 患者の身分証明書のコピー
  • 印鑑(シャチハタ等の浸透印を除く)・・・請求者代理人のもの
死亡されている場合(請求できる方は、原則として親、配偶者、子、兄弟姉妹)
  • ご家族の身分証明書(運転免許証・健康保険証等)の原本
  • 戸籍謄本または戸籍抄本の原本
  • 千葉大学病院の受診登録カード(診察券)のコピー
  • 印鑑(シャチハタ等の浸透印を除く)・・・請求者代理人のもの
(注)
戸籍謄本、住民票、委任状・同意書は、発行日から3ヶ月以内のものとしてください。

開示費用

種別 費用
診療録等の写し 1枚につき20円(税込)
画像(CD-R及びDVD-R) 1枚につき1,620円(税込)
(注)
費用は、開示書類受領時に現金にてお支払いいただきます。(クレジットカード不可)

お問い合わせ先

窓口 医療サービス課診療情報管理担当
電話:043-222-7171(内線6081)
受付け・お問い合わせ時間 午前8時30分から午後5時(土日祝日及び12月29日から1月3日までを除く)