研修医の先生へ of 千葉大学形成・美容外科

局所麻酔はエピネフリン添加のものを用いると出血が少なくて術野の展開が楽になります。注射してから10分程度様子を見てから麻酔の効きを評価する余裕があるといいです。

吸収されないナイロン糸や各種吸収糸が用いられます。ナイロン糸は組織反応が他の糸に比べて小さいという長所があります。

左から2倍、4倍のルーペです。術野を拡大すると細かい作業が可能になり、組織を痛めない愛護的な操作も出来るようになります。

局所麻酔に使用する針は細い方が刺入時の痛みは小さいです。通常顔面では30ゲージ（上から18G、23G、30G)が用いられます。皮下に入れば痛みは小さいですが、皮内に入ると痛みが強いです。30Gなど細い針は刺入時の抵抗がわかりにくいという側面もあり、局所麻酔の注入する層が判別しにくく、慣れが必要です。

「バイトを大きく（小さく）」とは何でしょう？創縁から針の刺入（出）部位までの距離を大きくとるか小さくとるかという意味です。大きくとればより長い範囲の傷の減張が可能です。小さくとればより多くの縫合を必要とし、創縁の血流が阻害されやすくなります。残る傷跡を考慮するとバイトを小さく、多くの縫合を入れるべきですが、血流に不安のある部位では不可能です。たとえば顔面は２ミリ幅で細かく縫合しても問題ありませんが、四肢では創縁が壊死します。

組織が生きるための血液の潅流の良さをいいます。血流のない（あるいは弱い）組織を放置すると組織が壊死し、感染の原因になります。

誰が縫合しても瘢痕は必ず残ります。傷跡を目立たせないように努力するノウハウを持つのが形成外科医です。

感染して創が開くのをなるべく避けたいですね。創のなかに異物を残さないこと（洗浄）、死腔を残さないこと、組織を痛めないこと、出血を貯めないこと、に気をつけてください。とくに縫合をきつくしたり、数多く密に縫合しすぎることでかえって感染を誘発しやすくなることがあるので注意しましょう。

処置をするときのめがねには気づかないうちに多くの小さな返り血が付着しています。裸眼やコンタクトレンズを使用している人は注意してください。

研修時期に陥りやすいピットフォールの一つです。患者さんを気遣うあまり自分が無理な体勢で手術をしようとして余計に手術がうまくいかなくなります。「こちら向いてみて」「膝を立てて」・・・などしっかり要求しましょう。看護師に助手を頼んだりすることは恥ずかしいことではありません。セッティングと適切な助手の配備で手術は何倍も楽になります。